Форма помощи

Кому нужна помощь

РебёнокВзрослый

Фамилия*

Имя*

Отчество*

Дата рождения* Возраст*

Копии документов, подтверждающие личность пациента: свидетельство о рождении, паспорт (максимальный размер одного файла 1Мб):

Фотографии пациента

Индекс*

Регион*

Населённый пункт*

Улица*

Дом* Корпус Квартира

Совпадает с адресом регистрации

Индекс*

Регион*

Населённый пункт*

Улица*

Дом* Корпус Квартира

Основной диагноз*

Сопутствующий диагноз

ДаНет

Копия свидетельства об инвалидности*

Медицинские документы, подтверждающие цель обращения

Вы можете выбрать несколько

Юридическая консультация

Медицинская консультация

Психологическая консультация

Помощь в оплате операции, лечения

Помощь в покупке лекарственных препаратов

Помощь в покупке медицинских изделий и оборудования

Помощь в покупке технических средств реабилитации

Помощь в оплате реабилитации

Другое

Описание ситуации и помощи, в которой вы нуждаетесь*

Сумма необходимой помощи Валюта

Счёт на медицинские услуги (при наличии)

Фамилия*

Имя*

Отчество*

e-mail*

Номер контактного телефона*

Являетесь ли вы законным представителем пациента

ДаНет

Прикрепите документ, подтверждающий личность*

Скачайте бланк заявления, подпишите и загрузите сканированный документ (или фотографию) ниже

Соглашаюсь с политикой обработки персональных данных

Я даю согласие на обработку персональных данных

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания

Сведения о заболевании

Наличие инвалидности

Какая помощь вам необходима?

Причина обращения

Контактное лицо